Obezite Ameliyatı

OBEZİTE
Obezite nedir?
Genel olarak obezite; İnsan vücudundaki yağ kütlesi miktarının, kemik, kas ve su gibi diğer bileşenleri içeren yağsız kütleye göre aşırı derecede artması durumudur. Başka bir deyişle, obezite vücut kütlesinin boydan çok daha fazla olması olarak tanımlanabilir. Yağ dokusundaki aşırı artış, insülin direnci ve diyabet gibi birçok kronik hastalığın birincil nedenleri arasındadır. Obezite, zayıflama diyetleri ve diyeti destekleyen bazı uygulamalarla önlenebilen ve tedavi edilebilen bir hastalıktır. Ancak ileri derecede obezitesi olan ağır obezite hastalarında, özellikle ciddi komplikasyon riskinin yüksek olduğu durumlarda, doktor tavsiyeleri doğrultusunda tüp mide küçültme, mide küçültme, gastrik bypass gibi bariatrik cerrahi uygulamaları ile tedavi yapılabilmektedir. Bu yöntemlere bariatrik cerrahi uygulamaları da denilebilir.

Obezitenin belirtileri nelerdir?
Obezite hastalığının en temel belirtisi vücutta aşırı yağ dokusu birikmesidir. Ancak fazla kilolar obezitenin görsel problemlerinin yanı sıra bazı sağlık problemlerini de beraberinde getirebilmektedir. Obezite ile ilişkili problemler ve semptomlar şunları içerir:

Terlemek
kolay yorulmayın
Nefes darlığı
Horlama ve uyku apnesi
cilt problemleri
Sırt ve eklem ağrısı
Psikolojik sorunlar ve azalan benlik saygısı
Tüm bu sorunların oluşmasını engellemek ve obeziteye bağlı oluşabilecek kronik hastalıkları önlemek için fazla kilo sorunu yaşayan bireylerin obeziteye ulaşmadan önce kilo vermeleri ve ideal kilolarını korumaları gerekmektedir.

Obezitenin nedenleri nelerdir?
Obezitenin temel nedeni besinlerle vücuda alınan enerjinin metabolizma ve fiziksel aktivitelerle harcanan enerjiden fazla olması ve buna bağlı olarak artan enerjinin yağ şeklinde depolanmasıdır. Bu durum, ihtiyacın üzerinde enerji alımı belirli bir süre devam ettiğinde ortaya çıkar. Zayıflık, obezite ve obezite, vücut kitle indeksi (BMI) adı verilen bir yöntemle değerlendirilir. Obezite hastaları, vücut kitle indeksi 30 ve üzeri olan ve bir nevi obezite testi olarak da değerlendirilebilecek hastalardır. Vücut kitle indeksi (BKİ) olarak da adlandırılan bu değer, kilogram cinsinden vücut kütlesinin, metre cinsinden boyun karesine bölünmesiyle hesaplanır. Dünya Sağlık Örgütü tarafından belirlenen sınıflandırmaya göre obezite, yine hesaplamada kullanılan vücut kitle indeksine (BMI) göre şu şekilde sınıflandırılmaktadır:

18,5 yaş altı -- Zayıf
18,5 - 24,9 -- Normal Ağırlık
25.0 - 29.9 -- Fazla Kilo
30.0 - 39.9 -- Obez
40,5 üstü -- Morbid (ciddi)
50 ve üzeri -- Süper Obez olarak belirlenmiş.
Obeziteye yol açan fazla enerji, sağlıksız veya dengesiz beslenme sonucu oluşabileceği gibi bazı genetik yatkınlıklar da obezitenin temelini oluşturabilir. Ayrıca hormonal bozukluklar, tiroid hastalıkları ve bazı ilaçların kullanımı da obezite nedenleri arasında yer alabilir.

Obezitenin sonuçları nelerdir?
Diyabet-İnsülin Direnci
Obeziteye bağlı olarak gelişen en yaygın kronik hastalıklardan biri de halk arasında şeker hastalığı olarak bilinen şeker hastalığıdır. İnsanlarda yağ dokusunun aşırı artması vücuttaki hücrelerin insülin hormonuna duyarlılığını azaltır ve bu da insülin direnci adı verilen bir sağlık sorununa neden olur. Kandaki şeker, insüline duyarsız hale gelen hücrelere alınamadığı için yüksek kan şekeri görülür. Söz konusu durum Tip-2 diyabet gelişiminde etkili olan sorundur. Tip 2 diyabet en yaygın diyabet türüdür ve obezitesi olan birçok insanda insülin direnci vardır. Prediyabet adı verilen ve diyabetin henüz tam olarak gelişmediği hastalarda insülin direnci gözlenir. Obezitenin kilo verme diyeti veya bariatrik cerrahi gibi tedavi yöntemleri ile ortadan kaldırılması, prediyabetli hastalarda insülin direncini azaltarak diyabetin ortaya çıkmadan önlenmesi açısından oldukça önemlidir.

Hipertansiyon
Ülkemizde ve dünyada sık görülen hipertansiyon hastalığı, obez hastalarda normal kilolu bireylere göre yaklaşık 3 kat daha fazla görülmektedir. Obez bireylerde hipertansiyon nedenleri arasında yağ dokusunda artış, buna bağlı olarak aşırı insülin üretimi (hiperinsülinemi) ve insülin direnci, damar ve hücre yapılarında bozulma gibi birçok faktör bulunmaktadır. Bu nedenle obezite hastalarının ideal kilolarına ulaşmalarında, hipertansiyonu önlemede veya ilerlemesini önlemede oldukça etkilidir.

Koroner arter hastalığı
Obez bireylerde özellikle karın bölgesindeki aşırı yağlanma kalbe baskı yaparak işleyişini olumsuz etkileyebilir. Ayrıca obeziteye bağlı olarak gelişen insülin direnci sonucunda kan şekeri yükselebilir ve damar duvarlarında yapısal bozulmalara neden olabilir ve bu da kardiyovasküler hastalıkların temelini oluşturabilmektedir. Tüm bunların sonucunda obez hastalarda kardiyovasküler hastalık olasılığı sağlıklı insanlara göre çok daha fazladır. Obezitenin mümkün olduğunca erken tedavi edilmesi bu hastalıkların önlenmesi açısından önemlidir.

Safra kesesi Hastalıkları
Obezite hastaları çoğunlukla kanda kolesterol değerleri yüksek olan bireylerdir. Safra kesesinde üretilen safranın içeriğinde de bulunan kandaki kolesterol seviyesi normalin üzerinde ise safra kalitesi bozulur ve bu da safra kesesinde taş oluşumuna neden olur. Bu nedenle safra kesesinde taş, safra yollarında tıkanıklık gibi olumsuzluklarla ilerleyen safra kesesi hastalıkları obezite ile doğrudan ilişkilidir.

Felç (İnme)
Obezitenin risk faktörü olarak değerlendirildiği bir diğer sağlık sorunu felç olarak da bilinen felçtir. Vücudun bir bölümündeki kasları herhangi bir nedenle gönüllü olarak hareket ettirme yeteneğinin kaybı felç denilen bir durumdur. Obezite hastalarında damarlardaki yapısal bozulma ve hipertansiyon riskinin artması nedeniyle miyokard enfarktüsü (kalp krizi) ve beyin kanaması gibi ciddi akut komplikasyonların görülme sıklığı önemli ölçüde artmaktadır.

Uyku Apnesi
Obezite hastalarında damak ve küçük dilin sarkması ve büyümesi, hava yollarında daralma ve nefes darlığı sıklıkla görülür. Uyku sırasında sırtüstü pozisyonda karın bölgesinin vücutta oluşturduğu ağırlık nedeniyle solunum yollarında daralma olur. Bu komplikasyonlar sonucunda uykudayken belirli bir süre solunumun durması ile karakterize bir sağlık sorunu olan uyku apnesi ortaya çıkar.

Astım
Yaşam kalitesini ciddi şekilde düşüren hastalıklardan biri olan astım, obez bireylerde normal kilolu bireylere göre çok daha şiddetli seyreder. Kilo artışına bağlı olarak hastalarda astım atakları daha sık görülebilmekte ve hastalığın kontrol altında tutulması zorlaşmaktadır. Bu nedenle obezite ile birlikte görülen astım hastalığının tedavisinde başarı oranını artırmak için kilo kontrolünün sağlanması önemlidir.

Morbid obezitede tedavi yaklaşımı nasıldır?
Değişen yaşam tarzı ve beslenme alışkanlıkları nedeniyle son yıllarda aşırı ve morbid obezite görülme sıklığı önemli ölçüde artmıştır. Öyle ki ABD ve İngiltere başta olmak üzere gelişmiş ülke nüfusunun üçte biri obezite sorunu yaşıyor. obezite; Popüler inanışın aksine, sadece kilolu anlamına gelmez. Özellikle morbid obezite, tip 2 diyabet, kardiyovasküler hastalıklar, eklem problemleri, uyku apnesi, psikolojik problemler, dermatolojik problemler gibi birçok ek klinik probleme ortam hazırlamaktadır. Obezite hastalarında sadece cilt altı yağ dokusunda kitle artışı değil, tüm organlarda (karaciğer yağı gibi) yağlanma ve çevre yağ dokularında artış olur.

Obezite kansere yakalanma riskini de artırıyor. Bazı çalışmalarda, morbid obez gebelerin, obezite cerrahisi sonrası zayıflayan ve gebe kalanlara göre çok daha yüksek oranda anne ve bebek sorunları yaşadıkları gösterilmiştir. Her ek sorunun hem hasta hem de toplam ekonomi üzerindeki yükü oldukça fazladır. Örneğin şeker hastası olan bir hastada çok sayıda ilaç kullanmak, tahlil yaptırmak, şeker hastalığının getirdiği klinik sorunlarla uğraşmak ve daha birçok doktora başvurmak gerekecektir.

Bariatrik cerrahi nedir ve hangi hastalara uygulanır?
Günümüzde ciddi komplikasyon gelişme olasılığı yüksek olan morbid obezite hastalarında bu durumu cerrahi yöntemlerle tedavi etmek mümkündür. Ayrıca cerrahi tedavi günümüz koşullarında en radikal ve en etkili tedavi seçeneğidir. Morbid obez hastaların çoğu diyet ve egzersiz programları ile bir süre kilo vermelerine rağmen başarı oranı düşük (%3) ve tekrar kilo alma riski yüksektir. Cerrahi tedavi gören hastalarda metabolizma değişiklikleri, özellikle tüp mide ameliyatı sonrası çok ciddi iştah kaybı olur ve mide hacmi çok küçük olduğu için yemek yeme kısıtlanır. Bu gibi nedenlerle cerrahi tedaviler ile medikal tedavi yöntemlerini başarı açısından karşılaştırmak mümkün değildir. Ancak bu uygulamanın bir operasyon olduğu ve sonuçta ciddi bir karar olduğu düşünüldüğünde, uygun profile sahip hastalarda ilk tedavi yaklaşımı her zaman diyet ve spor olmalıdır. Hastalarımızın çoğu defalarca denemiştir; ancak başarısız oldukları için bize başvuran hastalardan oluşmaktadır.

Morbid obezite hastalarında cerrahi operasyonlar multidisipliner bir yaklaşımla yapılması gereken girişimlerdir. Hastalar ayrıca bir endokrinolog, diyetisyen ve gerekirse bir psikolog tarafından da değerlendirilmelidir. Özellikle ameliyattan önce endokrinolog hastaların hormonal sorunları olup olmadığını ve ameliyata uygunluklarını mutlaka değerlendirmelidir. Yine operasyondan önce midede olası başka bir patolojiyi tespit etmek için endoskopi yapılmalıdır. Hastalar ameliyat öncesi ve ameliyat sonrası dönemde nasıl beslenecekleri konusunda diyetisyenler tarafından detaylı olarak bilgilendirilmelidir. Özellikle ilk birkaç ayda bu takip diyet ve metabolizmanın yeni duruma adaptasyonu açısından oldukça önemlidir. Ayrıca hastalar ameliyat öncesi psikolojik durumları açısından psikiyatrik muayeneye tabi tutulabilir. Ciddi psikiyatrik hastalığı olan, alkol veya uyuşturucu bağımlısı olan ve operasyonun detaylarını kavrayamayan hastalar morbid obezite cerrahisi için uygun değildir. Morbid obezite ameliyatı olacak kişiler de mümkünse tam aile desteği almalıdır. Evde yemek düzeninden ameliyat sürecine kadar tüm aşamalarda aileden motivasyon ve onayın varlığı, en az hastanın kararı kadar önemlidir.

Morbid obezite ameliyatları genellikle kısıtlayıcı uygulamalar, emilim bozukluğuna yönelik uygulamalar veya her ikisinin kombinasyonu şeklindedir. Başka bir engel yoksa tüm ameliyatlar laparoskopik yani kapalı yöntemle yapılır.

Bariatrik cerrahi uygulamaları nelerdir?
Tüp Mide Ameliyatı (Sleeve Gastrektomi)
Tüp mide ameliyatı, tüm midenin yaklaşık %75-80'i alınarak yapılan bir ameliyattır. Uygulama bu ismi, operasyondan sonra kalan midenin şeklinin bir tüpe benzemesi nedeniyle almıştır. Midenin büyük bir kısmı cerrahi olarak çıkarıldığından ve 50-100 ml'lik bir hacim kaldığından tüketilen besin miktarı sınırlıdır. Buradan da anlaşılacağı gibi tüp mide ameliyatı kısıtlayıcı bir ameliyat türüdür ve besin alımını azaltarak kilo vermeyi sağlar. Bu ameliyatta çıkarılan mide kısmından (Fundus) salgılanan iştah hormonu (Ghrelin) işlem sonrasında azaldığı için hastalarda ciddi bir iştah azalması yaşanır. Ameliyat sonrası hastaların eski iştahlarına dönmemeleri başarıyı artıran ciddi bir avantajdır.

Tüp mide ameliyatının diyabet ve hipertansiyon üzerinde etkisi çok yüksektir. Özellikle şeker hastaları ve sadece ağızdan ilaç tedavisi gören hipertansif hastaların kullandığı ilaçlara çoğu zaman ihtiyaç duyulmaz. Bu olumlu etki hastalarda ameliyattan hemen sonra başlamaktadır.

Gastrik Bypass (Roux-en-y gastrik bypass)
Yemek borusunun hemen arkasından çok küçük bir kısım ile midenin büyük bir kısmının baypas edilmesi şeklinde yapılan bir operasyondur. Bu uygulamada ince bağırsak mide kısmına tekniğe uygun olarak getirilerek dikilir. Bu nedenle hem mide hacmi küçülür hem de bağırsakların bir kısmı devre dışı kalır. Sonuç olarak hem tüketilen besin miktarı daha az olacak hem de emilimi etkilenecektir. Bu yöntem ile özellikle insüline bağımlı şeker hastalarının kan şekeri kontrolü daha etkin bir şekilde düzenlenir.

Hangi yöntemin kullanılacağı nasıl belirlenir?
Günümüz koşullarında iki operasyon tekniği arasında sonuçlar açısından çok büyük bir fark olmadığı görülmektedir. Tüp mide ameliyatı daha fizyolojik bir yöntemdir ve komplikasyon oranları ve operasyona bağlı ölüm oranları daha düşüktür. Tüp mide ameliyatının uygulama süresi daha kısadır ve cerrahın uygulaması daha kolaydır. Her iki teknikten sonra bazı hastalar ameliyattan 3-4 yıl sonra kilo alabilirler. Teknik tüp mide ameliyatı ise, bu hastalara rekolte ameliyatı veya gastrik bypass ameliyatı yapılabilir. Hasta daha önce gastrik bypass ameliyatı geçirmişse tekrar kilo alması durumunda ikinci bir cerrahi tedavi şansı yoktur. Burada bilinmesi gereken nokta tercih edilen ameliyat tekniğinin hekim tarafından yapılacak muayene ve testler sonucunda hastaya özel olarak belirlenmesi gerektiğidir.

Bariatrik cerrahinin komplikasyonları nelerdir?
Hem tüp mide hem de gastrik bypass tekniklerinde ameliyatın en önemli komplikasyonları kaçak ve kanamadır. Günümüzde gelişen modern teknikler ve tecrübe ile oranları önemli ölçüde düşmüş ve tedavi etme kabiliyeti artmıştır. Her iki teknik de minimal invaziv tekniklerle (laparoskopik, robotik) uygulanmaktadır. Bu, hastaların ameliyattan sonra hızlı bir şekilde normal hayatlarına dönmelerini sağlarken ağrı ve yara komplikasyon oranlarını azaltır. Bariatrik cerrahi olarak da adlandırılan bu operasyonlar, uygun profilde, endikasyonlarla, çocukluk çağı hastalarında ve adolesanlarda güvenle yapılabilmektedir. Ergenlikte morbid obez olan çocukların %75'inin gelecekte morbid obez olacağı bilinmektedir.